【代理律师】臧树华  陕西诺尔律师事务所律师

【撰写律师】仲萍香  陕西诺尔律师事务所实习律师

【案情简要】

2018年7月21日凌晨2点庞某驾驶重型半挂牵引车与程某驾驶的重型半挂牵引车在国道105线山东聊城境内相撞，肇事后车辆起火燃烧，造成庞某受伤。当日凌晨五点庞某被送至山东省某医院，医院诊断庞某双下肢毁损伤，左手及左前臂外伤伴神经血管肌腱损伤，左侧第三肋骨骨折，左侧气胸。上午10点进行了双下肢、左手及左前臂清创+血管神经肌腱探查修复术+骨折切开复位内固定术手术。术后医院称病房已满，将庞某安排在楼道内，楼道内的床位靠近卫生间，正值夏天，小苍蝇在病人附近飞来飞去。另术后家属发现庞某右腿短了一截（约10CM），经询问医生，才知道被截掉了，事先未经家属同意。

第二天换药时家属发现伤口外露，没有缝合，且有脓血渗出，要求住ICU进行治疗，院方未同意，安排了一间四人床位普通病房，第三天病情加重，头脑迷糊，心率加快，血压不稳，家属遂要求转院治疗。经过多次协商，院方才准予转院。

7月24日18时庞某转到河北省沧州市某医院住院治疗。入院时体格检查：左小腿较右侧短缩，左小腿内侧伤口自膝至足底，长约25cm，小腿肌肉部分裸露，肌肉颜色灰暗，左足踝外固定架固定，足踝内侧皮肤部分坏死，伤口脓血渗出，伴恶臭，见蛆虫，足踝感觉、血运差，活动不能。诊断（部分）：左小腿远端短缩外固定术后，左足踝开放伤术后感染，左足踝缺血性坏死。最终庞某进行了左腿截肢。

【争议焦点】

1、山东某医院对庞某治疗过程是否有过错？如果有，有多大过错？

医院是否有过错，是本案提起诉讼要求医院赔偿的基础，且该过错并非法院断定，也不是当事人断定，而是通过司法鉴定来确定。本案法院立案后，原告向法院递交了司法鉴定申请，申请法院委托司法鉴定机构进行鉴定：被告在治疗庞某过程中是否存在过错，如有过错，过错与损害结果之间因果关系以及原因力大小。

后经过北京某司法鉴定中心鉴定，得出鉴定结论：被告山东省某医院对庞某的医疗行为存在医疗过错，与庞某左下肢截肢平面从小腿提升至膝关节以上的损害后果之间存在一定因果关系，医疗过错原因力程度建议为主要因果关系。

法院对该鉴定结论予以认定。

2、本案医疗纠纷赔偿与交通事故赔偿是否重复？

因为本案庞某的人身损害结果是双重侵害所造成的，一是交通事故对庞某最直接的侵害，二是医院治疗过程中对庞某造成侵害。因此被告认为交通事故中庞某已经取得了相关赔偿，要求对交通事故中庞某已经取得的相关赔偿应当在本案中予以扣除，并提交了交通事故案民事判决一份。

经法院审查，该判决书是庞某的雇主耿某起诉保险公司，判决显示该保险公司已经对事故毁损的机动车进行了理赔，但是并未处理因庞某受伤产生的人身损害赔偿。因此，本案与交通事故案件中的赔偿不存在重复或交叉情形。

3、被告山东某医院的赔偿范围应如何确定？

本案虽已鉴定查明被告的医疗过错与庞某左下肢截肢平面从小腿提升至膝关节存在主要因果关系，医院应对庞某由左小腿截肢提升至左膝上截肢这一扩大损失承担赔偿责任。但是具体应该如何计算呢？

首先，残疾赔偿金。根据《人体损伤致残程度分级》第5.7.6四肢损伤之（2）下肢踝关节以上缺失为七级伤残，即左小腿截肢是七级伤残。司法鉴定庞某（截肢到膝盖以上）的伤残等级是六级，也就是被告医院的医疗过错相当于造成庞某从七级伤残上升为六级伤残，被告需对提升的这一级伤残等级承担赔偿责任。赔偿系数按0.1计算（0.5（六级伤残）-0.4（七级伤残）），被告的责任比例按80%计算。即被告应当赔偿原告残疾赔偿金的数额为67726.4元。（42329元/年×20年×0.1×80%）

其次，被扶养人生活费。原告主张庞某的被扶养人为其父母及子女共四人，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条之规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力的又无其他生活来源的成年近亲属。对原告主张的两个未成年子女作为被扶养人予以支持，但是对庞某父母，由于没有证据证实庞某父母符合丧失劳动能力又无其他生活来源的法定条件，所以原告主张对其父母的被扶养人生活费，未获支持。

庞某两个未成年子女，一个是12周岁，一个是7周岁，扶养年限分别为6年、11年，两人的扶养人为其父母2人，按照2019年度山东省城镇居民人均消费性支出26731元计算，残疾赔偿系数按0.1计算，被告承担80%责任比例，故被扶养人生活费共计18177.08元。（26731元/年×6年÷2人×0.1×80%+26731元/年×11年÷2人×0.1×80%）

最后，鉴定费16950元，被告按照80%进行赔偿，共计13560元。

【一审判决结果】

1、被告山东某医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告庞某残疾赔偿金85903.48元（含被扶养人生活费18177.08元）；

2、被告山东某医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告庞某鉴定费13560元；

3、驳回原告庞某的其他诉讼请求。

【思考与总结】

一、医疗损害责任如何确定责任主体？归责原则法律是如何规定的？

《民法典》第1218、1222、1223条确立了医疗损害责任以过错责任为主，兼有过错推定和无过错责任的归责体系。不同的医疗损害形态应适用不同的归责原则，只有法律明确规定的情形下方可适用过错推定原则和无过错责任原则。

绝大多数医疗损害形态，如诊疗损害责任、侵害患者知情同意权责任及侵犯隐私权责任均适用过错责任原则；存在违反诊疗规范规定、隐匿或者拒绝提供病历资料、遗失伪造篡改或者违法销毁病历资料三种情形下推定医疗机构存在过错；医疗产品损害责任适用无过错责任原则。

图片来源：上海市第一中级人民法院《医疗损害责任纠纷案件的审理思路和裁判要点（类案系列）》

二、伤残赔偿金是如何计算？赔偿系数是怎么回事？

伤残赔偿金是指如果受伤者伤残情况经过司法鉴定评定为一到十级伤残，则侵害者应该赔偿伤者残疾赔偿金。计算方式为：根据当事人伤残等级，按照当地公布的上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按20年计算。但60周岁以上的，年龄每增加1岁减少1年；75周岁以上的，按5年计算。(年人均收入×伤残等级×20)

伤残系数：单处伤残的，一级伤残为上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准乘以二十年再乘以100%，二级伤残则乘以90%，依此类推，九级伤残乘以20%，十级伤残乘以10%。赔偿系数即相应的伤残等级计算的赔偿比例。

多处伤残的，以评定的最高伤残等级赔偿比例为基数确定残疾赔偿金。其他伤残为2级—5级的，每增加1处，增加赔偿比例4%;其他伤残等级为6级—10级的，每增加1处，增加赔偿比例2%；增加的赔偿比例合计不得超过10%。最高赔偿比例不得超过100%。

三、医疗损害构成要件

1、医疗机构或医务人员是否实施诊疗行为。患者与医疗机构是否存在诊疗关系，一般通过挂号单、交费单、病历、出院证明等相关证据予以认定。

2、患者是否发生损害后果。患者受到损害后果包括人身损害及财产损害后果，人身损害后果有一般伤害、残疾、死亡；财产损失包括医疗费、误工费等；另外精神损害法院根据受损害情况审查认定。

3、医疗机构及医务人员是否存在过错。医疗机构及医务人员在诊疗行为中存在过错是医疗损害中最难认定也是最难取证的部分。对医疗机构或其医务人员的过错，法院认定时一般依据法律、行政法规、规章以及其他相关诊疗规范，综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素进行认定。

医疗机构或其医务人员的过错主要包括未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务、侵害患者知情同意权、侵犯患者隐私权、过度医疗、怠于行使紧急救治义务等。

4、诊疗行为与患者损害后果之间是否有因果关系。诊疗行为与损害后果之间存在因果关系，是医疗机构承担责任的前提。司法实践对于是否存在因果关系，一般是通过司法鉴定机构进行司法鉴定来确定。

四、本案维权成功的关键

本案之所以能成功维权，判决医院对庞某赔偿，关键在于：第一，对医院在治疗过程中存在的过错通过病历等证据成功固定，保留医院所有病历相关材料并及时到其他医院诊断治疗，初步确定医院诊疗过程中存在过错，再通过司法鉴定最终确定。第二，发现医院可能存在诊疗不力的情况后，尽早采取措施，转院治疗并咨询专业律师，在律师指导下取证、维权。