承办律师：陕西诺尔律师事务所 张晓勇律师

陕西诺尔律师事务所 吴  帅律师

编写律师：陕西诺尔律师事务所 郭佳实习律师

一、案情简介

劳动者李某某在2022年6月28日进入旬邑某用人单位工作，于2022年12月19日在用人单位工作时受伤，经劳动能力鉴定为十级伤残。工伤发生后，用人单位中断了李某某的工伤保险缴纳。李某某遂提起劳动仲裁，后不服裁决结果向旬邑县人民法院提起诉讼，经旬邑县人民法院调解，用人单位就停工留薪期工资、劳动关系存续期间的工资、未缴纳失业保险赔偿金及一次性伤残就业补助金达成调解意见并当庭履行，就李某某与用人单位的劳动关系的解除，并未在调解书中列明。调解笔录载明用人单位就一次性伤残补助金配合李某某向旬邑县工伤与生育保险经办中心申报（该条未在调解书中载明）。

旬邑县工伤与生育保险经办中心于2024年10月15日向李某某支付一次性伤残补助金，但对于一次性工伤医疗补助金，用人单位并未主动申请，李某某遂自行向旬邑县工伤与生育保险经办中心邮寄一次性工伤医疗补助金申请。旬邑县工伤与生育保险经办中心就一次性工伤医疗补助金的支付与否，于2025年5月6日作出答复：一次性医疗补助金是因为解除劳动关系而产生的一项工伤保险待遇，因工伤事故后，用人单位断缴其职工李某某的社保，在解除劳动关系时处于未参保状态，因此李某某丧失了从工伤保险基金中领取一次性医疗补助金的资格，故不予支付李某某一次性工伤医疗补助金。并认为应由用人单位承担中断参保先未连续足额缴费导致此项待遇无法落实的法律责任，由用人单位支付李某某的一次性医疗补助金。

李某某先后向12345政务服务便民热线平台投诉办理其工伤医疗补助金问题，旬邑县工伤与生育保险经办中心也向该平台作出了答复意见。另查明，工伤职工李某某自2022年7月至2023年1月参加工伤保险，2023年2月至2024年2月中断参保缴费。后劳动者李某某委托本所向旬邑县人民政府就撤销不予支付答复及要求支付一次性工伤医疗补助金提起行政复议。

本案中双方当事人对李某某发生工伤参加了工伤保险的事实无异议，对解除劳动关系时李某某工伤保险已中断缴纳处于未参保状态无异议。仅对李某某解除劳动关系时，其工伤保险费处于未参保状态，申请领取一次性工伤医疗补助金是否应当享受工伤保险待遇的法律、法规适用问题产生争议。

二、争议焦点

（一）在本案例中，就旬邑县工伤与生育保险经办中心对劳动者李某某所作出的不予支付一次性工伤医疗补助金答复的行政行为是否应予以撤销？

（二）在本案例中，李某某在用人单位工作并正常缴纳工伤保险费的期间发生工伤，发生工伤后用人单位断缴社保，旬邑县工伤与生育保险经办中心是否应当支付一次性工伤医疗补助金？

三、办案思路及法律分析

接受李某某的委托后，张律师、吴律师就本案进行综合研判。首先，本案在劳动仲裁及一审生效文书及庭审笔录中并未明确载明劳动者与用人单位的劳动关系已经解除，只能通过庭审笔录中的只言片语推测双方劳动关系已于2024年2月29日解除；其次，工伤发生后用人单位对工伤保险的断缴，系本案重大硬伤，经大量查阅法律规定及生效裁判文书，就与本案相同情形应当如何处理，现行工伤保险法律规定并未明确规定，人民法院判例亦无先例可循。尽管在双方劳动关系存续期间用人单位已中断缴纳其工伤保险费一年，在解除劳动关系时处于未参保状态，但在工伤发生时，用人单位系正常为李某某缴纳工伤保险费。根据法律的精神及《工伤保险条例》相关规定并未明确排除本案涉及情形，因此认为，旬邑县工伤与生育保险经办中心应当予以支付李某某的一次性工伤医疗补助金。

经与旬邑县人民政府行政复议工作人员充分沟通及做出大量工作，行政复议工作人员建议旬邑县工伤与生育保险经办中心逐级上报请示，但由于审限原因，请示未果。经张律师、吴律师与行政复议工作人员多次沟通，由于李某某此前已经放弃向用人单位主张一次性工伤医疗补助金，如采纳旬邑县工伤与生育保险经办中心的意见向用人单位主张，则会导致作为劳动者李某某的权利落空；再者，多次申明虽然生效法律文书未明确载明双方劳动关系已经解除，但通过查阅庭审笔录可以看出双方劳动关系自2024年2月29日已经解除；劳动者发生工伤时工伤保险并未断缴，旬邑县工伤与生育保险经办中心以发生工伤后断缴社保为由拒绝支付不符合法律规定的排除支付工伤保险待遇情形。

工伤保险的存在本就是为了维护劳动者在发生工伤后能够获得实用性法定的医疗救治以及必要的经济补偿的一种社会保障制度，如果仅因在劳动关系解除时用人单位未向劳动者连续足额缴纳工伤保险为由拒绝支付一次性医疗补助金，此后越来越多的用人单位效仿此举，在劳动者发生工伤后就断缴社保，导致在劳动关系解除时处于未正常参保状态，致使工伤职工丧失其后续治疗医疗费用和康复支出的合法保障，这与工伤保险的设立初衷是相悖的。且在本案中，缴纳工伤保险为用人单位的义务，职工李某某在本案当中并无过错。如旬邑县工伤与生育保险经办中心支付李某某的一次性工伤医疗补助金后，认为用人单位有工伤保险期限与用工期限不一致，即断缴问题，可以另行要求用人单位补缴工伤保险。

四、裁决结果

《陕西省工伤保险经办规程》第六十一条规定：经办机构应严格核查工伤职工享受工伤保险待遇资格，核查内容包括但不限于：参保信息、连续足额缴费信息、认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论书等相关信息。《工伤保险条例》以及《中华人民共和国社会保险法》的立法精神和立法目的是为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，保护职工弱势群体的合法利益。因此不能将参保信息连续理解为参保至劳动关系解除时，这将严重损害作为劳动者的合法权益。应该将参保信息连续理解为在发生工伤事故时工伤职工的参保信息连续，这更为符合立法精神，因此李某某并没有丧失享受工伤保险待遇的条件。

在工伤保险参保后，保险关系就已经成立，在工伤事故发生时已经参保缴费的，那么工伤保险基金就应当承担给付义务。在本案中，李某某发生工伤时并未处在工伤保险断缴期间，李某某工作期间受伤被认定为工伤，且经劳动能力鉴定达到十级伤残标准并和用人单位解除了劳动合同，符合《工伤保险条例》第三十七条的规定，那么就应该由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金。旬邑县工伤与生育保险经办中心答复的由用人单位承担向李某某支付一次性工伤医疗补助金的法律责任没有法律依据。在本案中，李某某并不存在《中华人民共和国社会保险法》第四十三条第一项规定以及《工伤保险条例》第四十二条第一项规定当中停止享受工伤保险待遇的情形。同时依据《中华人民共和国社会保险法》第八条规定，应由社会保险经办机构提供社会保险服务，并负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。旬邑县工伤与生育保险经办中心作为依法设立的社会保险经办机构，具有核定、支付工伤保险待遇的职权和义务，因此，应由旬邑县工伤与生育保险经办中心支付李某某的一次性工伤医疗补助金。最后，旬邑县工伤与生育保险经办中心既已支付一次性伤残补助金，但又拒绝支付一次性工伤医疗补助金明显不符合立法精神。

旬邑县工伤与生育保险经办中心所作出的不予支付一次性工伤医疗补助金答复于法无据。依法应当撤销该答复并责令旬邑县工伤与生育保险经办中心30日内核定、支付李某某的一次性工伤医疗补助金。